Utilidad y riesgo de la hidroxicloroquina para tratar al COVID-19

Se sabe que ciertos medicamentos antipalúdicos, aún en uso, pueden causar arritmia y paro cardíaco con consecuencias fatales. Por esta causa, los expertos debaten sobre la utilidad y el riesgo de la hidroxicloroquina para tratar la COVID-19. Si bien se ha reportado que puede bloquear el ingreso del SARS-CoV-2, no hay evidencia concluyente de su efectividad terapéutica. 

Algunos médicos afirman que, tanto la cloroquina como la hidroxicloroquina, han demostrado ser completamente seguros, porque su uso contra la malaria data de varias décadas. Además, se usan por su efecto inmunosupresor y modulador de la respuesta inmune en caso de lupus y de artritis reumatoide, con muy baja toxicidad.

Arritmia y muerte

Pero también se sabe que estos fármacos tienen un efecto secundario poco frecuente, pero potencialmente fatal, ya que pueden causar un tipo de arritmia.

Dada la escasa evidencia, aún los médicos no pueden decir cuán riesgosos son estos fármacos para aquellos enfermos graves con COVID-19, aún considerando los datos de otros pacientes que los han ingerido durante décadas. 

Por su parte, el potencial de ocasionar arritmia está bien documentado. La cloroquina y la hidroxicloroquina bloquean los canales iónicos de las células del músculo cardíaco. Estos son los encargados de controlar el flujo de iones, que es responsable de mantener el potencial eléctrico del corazón entre latidos. 

Esta capacidad del corazón para recobrar su carga eléctrica de manera adecuada se evalúa con el intervalo QT del electrocardiograma (ECG). Si esta fase de actividad eléctrica se prolonga demasiado, aproximadamente más de medio segundo, el corazón puede entrar en una grave arritmia y en un paro cardíaco.

Orientaciones farmacológicas

El cardiólogo Michael Ackerman y sus colegas redactaron una «orientación urgente». Fue publicada el 25 de marzo en Mayo Clinic Proceedings para ayudar a prevenir las muertes a través del monitoreo de pacientes con mayor riesgo cardíaco. Recomiendan que en caso de aparecer una arritmia, deben retirar los medicamentos o recurrir a otras medidas para estabilizar la función cardíaca.

En el tratamiento de pacientes afectados por COVID-19 se usa hidroxicloroquina, un derivado de la cloroquina. Este posee efectos secundarios de menor gravedad, por lo que se usa de manera estándar en muchos hospitales. Pero aún sigue sin demostrarse científicamente la utilidad y el riesgo de la hidroxicloroquina para tratar la COVID-19. Además, a menudo se combina con el antibiótico azitromicina, que según algunos estudios también tiene efectos antivirales. 

Pese a que no existe ningún gran ensayo aleatorizado que demuestre su efectividad, solo o en combinación con azitromicina, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) autorizó el uso de emergencia de cloroquina e hidroxicloroquina en pacientes con COVID-19. 

Daño combinado

Pero el daño potencial de esta combinación medicamentosa está comenzando a evidenciarse. Un ensayo clínico en Brasil administró cloroquina y azitromicina a 81 personas hospitalizadas por COVID-19. Pero fue detenido por los investigadores, tras constatar mayor mortalidad en el grupo que recibía la dosis más alta. Las lecturas del ECG que se relacionaban con un mayor riesgo de arritmia también fueron más comunes en el grupo de dosis más alta. 

Un análisis de datos de 368 veteranos estadounidenses tratados por COVID-19 encontró que el riesgo de muerte por cualquier causa era mayor para aquellos que recibían hidroxicloroquina. Esto sucedió incluso después de que los investigadores ajustaran los datos con relación al hecho que los pacientes más graves tenían mayores probabilidades de recibir este fármaco. 

Actualmente, los investigadores buscan determinar las tasas de este efecto secundario en pacientes con COVID-19, mientras instan a un acucioso monitoreo cardíaco durante la terapia.

Por su parte, la azitromicina también puede bloquear los canales iónicos y modificar el patrón eléctrico del corazón. Además, la razón para combinarla con la hidroxicloroquina no está clara.

Inhibición peligrosa

Los médicos creen que la cloroquina y la hidroxicloroquina podrían ayudar a mejorar el cuadro clínico de pacientes con COVID-19 al inhibir el ingreso del SARS-CoV-2 a las células. Además, es capaz de controlar una reacción inmunitaria exagerada que puede ser mortal. 

Pero la evidencia de apoyo no abunda, como en el caso de un pequeño ensayo en Francia que estaba a favor del uso de la hidroxicloroquina como tratamiento para COVID-19 para eliminar más rápido el virus. Pero este ha recibido varias críticas por fallas metodológicas. Otros pequeños ensayos posteriores, que incluyeron un estudio aleatorizado de 150 pacientes en China, tampoco han encontrado evidencia de efectividad.

El grupo de Prieto-Alhambra buscó información sobre la seguridad de estos fármacos en los registros médicos de casi un millón de personas en seis países que toman hidroxicloroquina para tratar la artritis reumatoide. Más de 300 000 de estos usuarios también incluyeron la azitromicina en algún momento para tratar una infección. Los científicos encontraron que el riesgo de un paciente con insuficiencia cardíaca al mes de ingerir la hidroxicloroquina era comparable con otro medicamento común contra la artritis: la sulfasalazina. Pero al mes después de agregar azitromicina a la hidroxicloroquina, este riesgo de muerte por causa cardiovascular se duplicó enormemente.

Edad, patologías y fármacos

Existen motivos suficientes para pensar que las complicaciones cardíacas serán mayores en personas con una infección por SARS-CoV-2 que en aquellas con enfermedad autoinmune. Generalmente, los pacientes internados con COVID-19 son de mayor edad. Hay que agregarle el hecho que algunos ya reciben otros medicamentos que pueden extender su intervalo QT. 

Puesto que las patologías cardíacas preexistentes aumentarían la gravedad de COVID-19, muchos pacientes ya podrían estar en riesgo de padecer arritmias. Y como este virus puede dañar órganos como el corazón y los riñones, lleva a un mayor riesgo de arritmia, a medida que el paciente sufre un deterioro.

Recientemente, Jankelson y sus colegas midieron los cambios en el intervalo QT en 84 pacientes con COVID-19 que recibieron hidroxicloroquina y azitromicina en el Centro Médico Langone de la NYU. Si bien ninguno sufrió un paro cardíaco durante el estudio, un 11 % de ellos tenía intervalos QT prolongados. Esto los convertía en pacientes con alto riesgo de arritmia.

También reportaron que un intervalo QT normal previo a la medicación no era indicativo de la prolongación peligrosa del QT. Es decir, aquellas personas sin patologías cardíacas también están en riesgo cuando reciben la combinación de estos medicamentos. Por lo tanto, el monitoreo constante es la clave.

La Infectious Diseases Society of America, American College of Cardiology y U.S. National Institutes of Health recomiendan que, hasta que haya más evidencia de su efectividad, solo pacientes de ensayos clínicos reciban cloroquina o hidroxicloroquina.

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