Estimulación cerebral: ¿el futuro de la medicina?

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Estimular eléctricamente el cuerpo no es un recurso terapéutico nuevo, pues cabe citar el conocido marcapasos, que controla la excitación de los músculos cardíacos y vienen utilizándose durante décadas, salvando millones de vidas alrededor del mundo.

En cuanto a su uso en el cerebro, durante los sesenta los psiquiatras utilizaron la terapia electroconvulsiva para tratar las formas de depresión severa, pero esta práctica terminó en desuso debido a sus graves efectos secundarios. Sin embargo este tratamiento- mejorado- aún se considera efectivo en casos extremos de depresión resistente al tratamiento.

En la actualidad, las nuevas terapias de electroestimulación cerebral han ganado en precisión, tanto en la ubicación como en la intensidad de la corriente eléctrica aplicada, dando origen a un nuevo campo- la neuromodulación– que apunta a la personalización terapéutica según las necesidades de cada paciente.

Toda esta emergente área de investigación se basa en el principio de que las neuronas se comunican entre sí a través de señales eléctricas y químicas- los neurotransmisores- por lo que al intervenir y modificar estos parámetros fisiológicos, se obtiene una respuesta celular que las predispone para que sean más o menos propensas a dispararse, variable que al ser manejado por los científicos pueden alterar la conectividad general del cerebro, mejorando las sinapsis entre las vías de algunas neuronas, mientras se suprimen en otras áreas. 

De esta manera, se pueden modificar los patrones anómalos de actividad asociados con patologías como la depresión; bloquear las señales sensitivas dolorosas de la médula espinal o detener el disparo eléctrico anormal durante una crisis convulsiva.

TMS contra la depresión

En la depresión, se ha observado que algunas zonas cerebrales muestran hiperactividad- como la llamada cingulado anterior subgenual- mientras que otras son hipoactivas, por lo que cree que este desajuste puede ser la causante de la sintomatología asociada.

Puesto que un elevado porcentaje de estos pacientes-estimado entre el 30 y el 40% – son refractarios  a los tratamientos disponibles, los médicos están recurriendo a una nueva tecnología: la estimulación magnética transcraneal (TMS) en casos de depresión severa. 

La TMS consiste en estimular las neuronas con un imán sujeto al cuero cabelludo, lográndose regular la actividad a través de la frecuencia de los pulsos magnéticos aplicados, corrigiendo el desequilibrio entre las áreas hiper e hipoactivas del cerebro.

Si bien los pulsos magnéticos de la TMS no alcanzan un área tan profunda del cerebro como es el cingulado anterior subgenual- pues la señal penetra solo unos centímetros a través del cuero cabelludo- los médicos se enfocan en una región cerebral llamada córtex prefrontal dorsolateral, que se encuentra justo debajo de la línea del cuero cabelludo, que se ha visto con tendencia a la hipoactividad en este tipo de trastornos. Su conexión al cingulado anterior subgenual genera las respuestas antidepresivas deseadas.

Aproximadamente el 60% de las personas que reciben TMS responden al tratamiento, reduciendo sus síntomas a la mitad. Del total, un 30 a 40% de pacientes experimentan una remisión completa. Pero en el caso de los pacientes refractarios a esta tecnología, se piensa que sus cerebros pueden ser menos receptivos a la estimulación o que no se ha encontrado el lugar exacto en el cual aplicar el estímulo.

La TMS se administra en una clínica especializada, cinco días a la semana y durante cuatro a seis semanas, con una duración de cada sesión de entre 30- 40 minutos. 

La mayoría de los pacientes experimentan alivio de la sintomatología dentro de tres semanas, mejoría que durar aproximadamente un año. Posteriormente, deben regresar para una sesión de refuerzo.

Electroestimulación y epilepsia

Para los pacientes afectados de epilepsia, el dispositivo de neuroestimulación perteneciente a la compañía NeuroPace ( sistema RNS), detecta y corrige la actividad eléctrica disfuncional causante de las convulsiones. 

El dispositivo se implanta en el cráneo, desde donde sus electrodos van hacia la ubicación precisa donde se originan el “cortocircuito” que origina las convulsiones. 

Estos electrodos registran continuamente la actividad eléctrica neuronal del área de interés, y cuando detectan un patrón anómalo específico, emiten un pulso eléctrico que detiene el ataque apenas comienza. Este tratamiento se traduce en muy buenos resultados, pues los pacientes experimentan una reducción del 73% en las convulsiones, y casi el 30% permanecen libres de ataques durante al menos seis meses.

De los 3 millones de personas en E.E.U.U. sufren de epilepsia un tercio no responde a los medicamentos. Este grupo refractario tiene un riesgo siete veces mayor de muerte por todas las causas, incluido un fenómeno llamado “muerte súbita inesperada en la epilepsia, que mata entre seis y 10 pacientes de cada 1,000 por año. Con el sistema RNS, ese número se reduce a menos de uno de cada 1,000.

Neuromodulación y dolor crónico

El dolor crónico de origen nervioso se debe a que un haz de nervios pertenecientes al ganglio de la raíz dorsal- que se encuentra en la periferia de la médula espinal- se vuelve disfuncional y comienza a generar sus propias señales de dolor ante diversos estímulos no dolorosos y que en el cerebro son interpretados como provenientes de una lesión.

Se estima que en los E.E.U.U. unos 25 millones de personas sufren de dolor crónico y muchas de ellas recurren al uso de opioides recetados para controlarlo. Pero el carácter adictivo de estas drogas ha hecho los pacientes se inclinen ante otras opciones, debido al temor ante la dependencia o porque sus médicos los desaconsejan.
Lawrence Poree, profesor de anestesiología en la UC San Francisco estima que el 20% de los pacientes con dolor crónico se tratan con algún tipo de neuromodulación. 

Este procedimiento requiere una pequeña cirugía ambulatoria, ya que se debe insertar uno o dos electrodos en el espacio epidural alrededor de la columna vertebral para estimular y anular los nervios responsables de la señal de dolor. Una batería encargada de proporcionar la energía y controlar la estimulación se implanta en la parte inferior de la espalda o en la parte superior de las nalgas, según la necesidad.

Usos, desafíos y costos

Debido a las preocupaciones sobre el uso y contraindicaciones de los opioides, los médicos y las compañías de seguros están comenzando a abordar estas posibilidades terapéuticas, que pueden ser muy seguras y efectivas para los pacientes, pero se encuentran frente a la interrogante clave: cuándo probar estos dispositivos. 

Los pacientes que son candidatos a estos dispositivos son aquellos con epilepsia y depresión refractarias al tratamiento, sin embargo, también hay que considerar que cuantos más fármacos haya empleado un paciente, menor será la probabilidad de que responda satisfactoriamente a la neuromodulación.

En el aspecto económico, estos tratamientos son costosos y si bien pueden proporcionar un alivio a largo plazo a los pacientes que los perciban y además evitar en el futuro que incurran en mayores gastos como la hospitalización, a corto plazo, es más barato para las compañías de seguro mantener a las personas medicadas.

Otro punto importante a considerar es el conocimiento y la aceptación de estas terapias por parte de los médicos, pues carecen de conocimientos sobre estos dispositivos, a menos que se especialicen en medicina del dolor.

En el caso de los pacientes, éstos también pueden oponerse a someterse a un procedimiento invasivo, debido a que incluso estas cirugías menores conllevan riesgos de infección, aparte del dolor y las molestias durante el período de recuperación. 

Por su parte, los que trabajan en neuromodulación, argumentan que están terapias son menos invasiva que los fármacos y que incluso revisten menos reacciones adversas, como manifiesta la directora médica de NeuroPace, Martha Morrell: “Creo que la neuromodulación realmente debería ser considerada mucho antes. Ahí está el pensamiento: ‘Bueno, es muy invasivo’”, pero “los medicamentos no son triviales“.

Como en el caso de los fármacos, en los casos del manejo del dolor existe preocupación ante el desarrollo de tolerancia a la neuroestimulación a medida que el sistema nervioso se adapta, por lo que los investigadores manejan la adaptabilidad de los tiempos y la intensidad de las corrientes eléctricas.

En otras esferas, existe preocupación en que estos tipos de dispositivos no sean regulados con suficiente rigurosidad y que se traduzca en riesgo de efectos secundarios para los usuarios o fallas en los aparatos. 

Aunque existen varios desafíos que solucionar,  los expertos en neuromodulación señalan de que ésto es solo el comienzo de este tipo de terapias y predicen que los dispositivos implantables tendrán un papel creciente en la salud pública. 

Resumen de una nota perteneciente a la periodista Dana G. Smith. https://medium.com/s/2069/shocking-the-brain-is-the-future-of-medicine-61a5aacdda74