Qué es la enfermedad de Whipple y por qué su incidencia se registra en países en desarrollo
La primera descripción de la enfermedad de Whipple fue realizada en 1907 por George H. Whipple, basándose en una biopsia de intestino delgado y de nódulos linfáticos mesentéricos, que contenían depósitos de grasa y ácidos grasos, razón por la que fue nombrada lipodistrofia intestinal.
La lipodistrofia intestinal o enfermedad de Whipple es una patología infecciosa de etiología bacteriana y de muy baja presentación. Si bien afecta principalmente a la mucosa del intestino delgado, puede ser multisistémica, al ocasionar infecciones simultáneas en diferentes órganos, llegando a ser fatal si no se trata oportuna y adecuadamente.
Los hombres son más susceptibles que las mujeres a padecer de esta enfermedad, puesto que el 87% de las personas afectadas de Whipple son de sexo masculino, con edades que fluctúan entre los 40 y 60 años.
Según datos obtenidos en Estados Unidos, presentan una incidencia bajísima, ya que aproximadamente 1 de cada 1,000,000 de habitantes por año se ven afectados por esta infección.
Por el contrario, en los países en desarrollo, es más común su aparición , especialmente entre los infantes que viven en áreas con un sistema de saneamiento ambiental deficitario.
Agente causal y etiopatogenia
Esta enfermedad es causada por una bacteria Gram positiva, llamada Tropheryma whipplei (T. Whipplei), que ha sido caracterizada como un actinomiceto.
Su reservorio corresponde a los suelos y aguas contaminadas con materia fecal, por lo que su mecanismo de contagio es fecal-oral. Si bien esta infección afecta principalmente la mucosa del intestino delgado, puede propagarse a órganos como corazón, pulmón, cerebro, articulaciones y ojos.
Aparentemente, las bacterias, una vez que ingresan al sistema digestivo, atraviesan las células epiteliales desde la luz intestinal, cruzando la membrana basal y ocasionando una respuesta macrofágica.
En esta enfermedad se producen lesiones en la pared del intestino delgado y se engrosa el tejido, ocasionando cierto grado de atrofia vellositaria intestinal, llegando hasta una importante destrucción de estos tejidos, que lleva a la malabsorción.
Signos y síntomas
Entre los síntomas más destacables se encuentran la fiebre, hipotensión, hiperpigmentación y las adenopatías periféricas. En cuanto a los síntomas digestivos, éstos proviene del cuadro de malabsorción, observándose pérdida de peso en el 100% de los casos y con menor frecuencia, una distensión abdominal dolorosa.
Si bien, clínicamente, los primeros síntomas en aparecer son los articulares, también la artralgia puede ser un hallazgo aislado y, con el pasar de los años, se van sumando sintomatología digestiva, cardiovascular y/o neurológica a este cuadro inicial.
En un 13% de los casos, el inicio se da con una diarrea intensa (más de 8 deposiciones/día), con heces de consistencia líquida y malolientes.
La afectación a nivel neurológico y cardíaco es relativamente frecuente, con un cuadro clínico polimorfo, con una gran cantidad de síntomas extradigestivos, que casi en la totalidad de los casos van acompañados de malabsorción.
Varias alteraciones inmunológicas pueden presentarse antes o después de la aparición de la sintomatología. Si bien los síntomas de la enfermedad de Whipple varían significativamente, otras manifestaciones pueden incluir dolor gástrico, debilidad y anemia.
Los signos más comunes de la enfermedad son la pérdida de peso y la diarrea, también se puede evidenciar melanodermia de la piel expuesta al sol.
La endocarditis ha sido reportada en un pequeño número de casos, que puede llegar a ser el único indicio de la enfermedad de Whipple. Su sintomatología incluye dificultad para respirar y edema de miembros inferiores.
La enfermedad de Whipple puede progresar hacia complicaciones del sistema nervioso central (SNC), que se puede manifestar en:
- Insomnio.
- Problemas oculares como la uveítis
- Hipoacusia.
- Demencia.
- Problemas de memoria y cambios en la personalidad.
- Falta de sensbilidad facial.
- Pérdida de movilidad y dificultad para caminar.
- Mioclonias.
La enfermedad en esta etapa puede tener un desenlace fatal.
Diagnóstico
El diagnóstico y hallazgo de las bacterias que causan la enfermedad de Whipple ha sido posible hace relativamente poco tiempo, puesto que el cultivo del T. Whipplei fue logrado exitosamente en el año 2000, lo que llevó al desarrollo de un análisis de sangre para diagnosticar la enfermedad.
La detección de las lesiones intestinales características de la enfermedad de Whipple se obtiene a través de una endoscopia superior, acompañada de una biopsia del intestino delgado.
El método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es de gran utilidad para confirmar un diagnóstico histológico de enfermedad de Whipple poco claro, dada su elevada sensibilidad y especificidad.
Puesto que el 50% de los pacientes con enfermedad de Whipple tienen una infección del sistema nervioso central (SNC) y no todos desarrollan evidencia clínica o radiológica de la patología, en estos casos puede ser útil llevar efectuar un análisis de PCR en líquido cefalorraquídeo (LCR).
Algunos hallazgos de laboratorio de relevancia que pueden ser sugerentes del diagnóstico de esta patología son: anemia, leucocitosis con linfopenia y eosinofilia, trombocitopenia y pruebas que indiquen un cuadro de mala absorción.
En el ultrasonido se debe buscar ascitis abdominal. Además deberá incluirse una tomografía cerebral y resonancia magnética, estudios de laboratorio- como PCR en LCR, sinovial- además de una biopsia de tejido muscular y de piel.
El diagnóstico diferencial debe ser establecido con entidades infecciosas parasitositarias como amebiasis, giardiasis, histoplasmosis, yersiniasis, etc., pero fundamentalmente con agentes inflamatorios, como son algunos serotipos de Escherichia coli.
Tratamiento
La terapia básica para la enfermedad de Whipple son los antibióticos, que pueden incluir penicilina, acompañada o no de estreptomicina o eritromicina, considerando su penetración en la barrera hemato-encefálica, en caso de afectación del SNC. Las recaídas al tratamiento son comunes y pueden ocurrir meses o incluso años después del tratamiento inicial.
Con un tratamiento efectivo, la membrana mucosa del intestino delgado recupera sus características histológicas normales, si bien en algunos pacientes las vellosidades intestinales pueden tardar años en normalizarse. Las bacterias son erradicadas en unos pocos días, y después de 1 a 2 meses, solo se pueden ver los microorganismos muertos, por lo que es importante mantener la antibioticoterapia por un período prolongado.
Para obtener un manejo exitoso de los síntomas y recuperación de los pacientes, es necesario agregar tratamientos paliativos como:
- Reemplazo adecuado de líquidos y electrolitos en pacientes con un cuadro de malabsorción intestinal.
- Los suplementos de hierro y/o folato para ayudar a corregir la anemia, en caso que ésta llegara a aparecer.
- Para equilibrar los niveles de calcio, es necesario adicionar suplementos de vitamina D, calcio y magnesio.
- En casos de que el paciente presente alguna coagulopatía secundaria a hipovitaminosis K, es necesario el aporte de esta vitamina.
- La dieta del paciente debe ser adecuadamente alta en calorías, proteínas y otras vitaminas, ya que la enfermedad de Whipple puede llevar a estados carenciales de nutrientes.
- En casos excepcionales, es necesario suministrar hiperalimentación.
Prevención
No existe una forma conocida de prevenir la enfermedad de Whipple, pero como sucede en la mayoría de las enfermedades infecciosas, la práctica de buenos hábitos higiénicos como el adecuado y frecuente lavado de manos puede reducir el riesgo de contagio, además de mantener hábitos saludables en la alimentación, para mantener un sistema inmune en adecuadas condiciones y con buenas reservas de aquellos nutrientes almacenables en el organismo.
