Psoriasis: nuevas pautas para su tratamiento
Temas como terapias tópicas, medicamentos, comorbilidades, tratamiento pediátrico y evaluación de la gravedad de la enfermedad son nuevas pautas para el manejo de la psoriasis.
La psoriasis es una enfermedad autoinmune de carácter inflamatorio, crónico y multisistémico que afecta a unos 2,5 millones de mexicanos, con un 30 % de grado medio a moderado. Se localiza principalmente en las zonas periarticulares, la parte inferior de la espalda, en el cuero cabelludo, la cara, la ingle, la palma de las manos y la planta de los pies.
Además, en los casos más severos, puede provocar rechazo social por el aspecto de las zonas afectadas, hecho que puede ocasionar daños psicológicos.
Las guías terapéuticas
Las directrices terapéuticas, publicadas en la Journal of the American Academy of Dermatology, se basan en el tratamiento para los adultos, dado por directrices de otras asociaciones, como la Psoriasis Guide Clinical-American Academy of Dermatology (AAD-NPF). Esta hace referencia a productos biológicos para la psoriasis y a su relación con las comorbilidades. Incluye la psoriasis pediátrica y la fototerapia en el año 2019 y años anteriores, además de guías para tratamientos sistémicos no biológicos.
La sección de las guías más recientes sobre tratamiento tópico describe la evidencia de la eficacia, efectividad y eventos adversos relacionados con los esteroides tópicos, tacrolimus y pimecrolimus tópicos, análogos de vitamina D, tazaroteno, humectantes, ácido salicílico, antralina, alquitrán de hulla, combinaciones con agentes biológicos y con fármacos no biológicos (metotrexato, ciclosporina, acitretina y apremilast).
Las guías tratan sobre la función clave de los corticosteroides tópicos en el tratamiento de la enfermedad, especialmente, la localizada. Además, incluyen una revisión y actualización informativa sobre los esteroides tópicos según su potencia en la psoriasis.
Si bien, generalmente, todos los esteroides tópicos se pueden usar en combinación con productos biológicos, las recomendaciones incluyen la adición de un corticosteroide tópico de potencia alta con eternacept, en dosis estándar, durante 12 semanas.
El etanercept es un fármaco que se emplea para el tratamiento de varias enfermedades autoinmunes, dada su capacidad para bloquear la fase aguda de la reacción inflamatoria.
A menudo, se emplean tacrolimus y pimecrolimus que, si bien no están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos, pueden ser útiles para pieles más delgadas, como área facial e interdigital.
Usos de las medicinas alternativas
Las pautas también tratan la evidencia de la efectividad y los eventos adversos en el uso de varias medicinas alternativas para la psoriasis. Estas incluyen a la medicina tradicional china y a las terapias a base de hierbas como el aloe vera y la hierba de San Juan.
Analiza también el papel potencial de los suplementos dietéticos, como el aceite de pescado, vitamina D, cúrcuma y zinc, y el potencial beneficio de una dieta libre de gluten.
Si bien los suplementos y productos herbales son de gran interés para los pacientes, la investigación sobre su eficacia, efectividad y posibles efectos adversos es limitada.
Lo que sí se ha demostrado es que las estrategias basadas en el control de la relación mente/cuerpo, como hipnosis y reducción del estrés o técnicas de meditación, mejoran los síntomas y pueden ser útiles para algunos pacientes, pero, igualmente, la evidencia clínica es escasa.
Pautas de evaluación y novedades
La revisión de los métodos para evaluar la gravedad de la psoriasis también formó parte de esta guía. Recomendaron utilizar el área de superficie corporal (ASC) y la respuesta del paciente al tratamiento en el entorno clínico. Sin embargo, el ASC es un cálculo de evaluación médica que «no tiene en cuenta la ubicación en el cuerpo, las características clínicas de las placas, los síntomas o los problemas de calidad de vida», indicaron los autores de la guía.
Por su parte, el índice de gravedad y área de psoriasis (PASI) mide signos como el eritema, la induración y la descamación. Por lo tanto, es más adecuado para evaluar la gravedad de la psoriasis y la respuesta terapéutica en ensayos clínicos.
Hace más de 10 años que se publicaron las primeras pautas de la AAD sobre psoriasis. En esta última década se han ido sumando importantes avances, como la disponibilidad de nuevos fármacos biológicos y abundantes datos sobre comorbilidades, contó el copresidente del grupo de trabajo y autor de las pautas, Alan Menter.
Dentro de los fármacos figura el desarrollo de dos nuevas clases importantes de citocinas: tres medicamentos IL-17 y tres nuevas medicinas IL-23, que ahora están disponibles para la psoriasis moderada a grave.
Pero Menter agregó que pueden aparecer problemas para implementar las pautas en la práctica cuando «terceros pagadores toman la decisión sobre cuál de los 11 medicamentos biológicos, ahora aprobados para la psoriasis moderada a grave, deben usarse».
En cuanto a los estudios sobre la patología, Menter contó que «actualmente se están realizando nuevas investigaciones de biomarcadores». Además, con 11 agentes biológicos nuevos, aprobados por la FDA para la psoriasis de moderada a grave, resta determinar qué fármaco es el más apropiado para tratar a cada paciente.
