Mal manejo del dolor postoperatorio ha impactado en la crisis de los opioides
Los opioides son, muchas veces, el método más efectivo para tratar el dolor agudo. En cirugía, la administración de estas drogas reduce la dosis de anestesia general necesaria, y empleados después de la cirugía aumentan el confort del paciente. Pero este objetivo de reducir el dolor postquirúrgico ha fomentado su uso, por lo que se ha transformado en la principal causa de la crisis de opioides en los Estados Unidos, Canadá y otros países.
En los Estados Unidos la prescripción de opioides en casos de cirugías menores ha aumentado, recetándose hasta en el 75% de los pacientes en el momento del alta hospitalaria, por lo que el riesgo de uso indebido aumentó en un 44% para cada semana y para una prescripción repetida posterior al alta.
Por lo general, este consumo mantenido de opioides empieza ante un dolor postoperatorio agudo que cuesta controlar con los analgésicos, por lo que termina en una condición de dolor continuo y persistente, refractario a los opioides, para lo cual los médicos suelen prescribir mayores dosis, que conduce a tolerancia e hiperalgesia, creando un círculo vicioso donde el dolor permanece mal manejado.
Este hecho actuó como un desencadenante de la crisis de los opioides, que comenzó en los Estados Unidos a mediados de la década de los noventas y principios del 2000, cuando se consideró que el alivio inadecuado del dolor era un indicador de atención médica de mala calidad.
Opioides y cirugía
Una serie de tres artículos, publicados en The Lancet, muestra evidencia que destaca el papel de las cirugías en la crisis de los opioides.
El estudio fue realizado en Estados Unidos e incluyó a más de 155,000 pacientes que se sometieron a una de las cuatro cirugías de bajo riesgo: reparación del túnel carpiano, artroscopía de rodilla, colecistectomía laparoscópica y cirugía de ojo de cerradura para la reparación de la hernia inguinal.
El dolor posquirúrgico crónico es un problema creciente a medida que la población envejece y requiere más intervenciones quirúrgicas, ya que cada año hay unos 320 millones de personas sometidas a cirugía, manifestándose el dolor crónico en el 10% de los casos.
La investigación encontró que las prescripciones de opioides aumentaron de 2004 a 2012, y que su dosis diaria promedio prescrita para el dolor postquirúrgico también se incrementó en un 13% en promedio para todos los procedimientos, oscilando entre el 8% para pacientes que sufrieron hernia inguinal al 18% para aquellos que se sometan a una artroscopía de rodilla.
Esto ha llevado a que los opioides sean actualmente uno de los medicamentos más recetados en los Estados Unidos, como dice uno de los autores de la serie, Dr. Brian Bateman, del Brigham and Women’s Hospital, Estados Unidos:
“Desde mediados de la década de 1990, se crearon pautas y políticas clínicas destinadas a eliminar el dolor y se alentó a los médicos a aumentar las prescripciones de opioides. Como resultado, el uso de opioides recetados se duplicó con creces entre 2001-2013 en todo el mundo, de 3 mil millones a 7,3 mil millones de dosis diarias por año, y se ha relacionado con aumentos en el uso indebido y el abuso en algunos países, como Estados Unidos, Canadá, Australia y el Reino Unido.”
Por el contrario, muchos países de bajos ingresos tienen escaso acceso a los opiáceos y no pueden proporcionar el alivio adecuado para el dolor.
El uso de opioides recetados aumentó más del doble entre 2001-2013 en todo el mundo (de 3 mil millones a 7,3 mil millones de dosis diarias por año), siendo muchas veces la administración por encima de la dosis necesaria para controlar el dolor. Dentro de esto, los hallazgos realizados en Estados Unidos entre 2011-2017 encontraron que entre el 67% y el 92% de los pacientes que había sido sometidos a una cirugía informaron no haber utilizado todas sus tabletas de opioides prescritas, dejando sin consumir entre el 42% y el 71% de ellas.
Otros datos indican que el 61% de los pacientes sometidos a cirugía tuvieron un exceso de medicación y el 91% conservó el excedente de píldoras en casa.
Reducir los opioides y mejorar el manejo del dolor posoperatorio
Los autores advierten sobre la gravedad de la crisis de los opioides, como manifiesta Paul Myles, de la Universidad de Monash, Australia:
«El suministro de opioides para pacientes quirúrgicos presenta un problema particularmente desafiante que requiere que los médicos equilibren el manejo del dolor agudo y minimizan los riesgos del uso persistente de opioides después de la cirugía«, “Durante la última década, ha habido una creciente dependencia de los opioides fuertes para tratar el dolor agudo y crónico, que se ha asociado con una epidemia creciente de mal uso de opioides de prescripción, abuso y muertes relacionadas con sobredosis. Para reducir el mayor riesgo de uso indebido de opioides para los pacientes de cirugía, pedimos un enfoque integral para reducir las recetas de opioides, aumentar el uso de medicamentos alternativos, reducir los opiáceos sobrantes en el hogar y educar a los pacientes y médicos sobre los riesgos y beneficios de los opioides«.
Dentro de las medidas integrales para reducir estos riesgos, mencionan las clínicas especializadas en el dolor de transición, las opciones de eliminación de opioides para los pacientes y colaboración con los pacientes en la reducción de los opioides almacenados en el hogar.
A su vez, los esquemas de tratamientos y las políticas de las clínicas también deben estar concensuadas para recetar opioides postcirugía, pautándoles a los médicos las dosis y los máximos de prescripción recomendados.
Como resume la autora de la serie, profesora Lesley Colvin, de la Universidad de Dundee, Reino Unido:
«Se requiere una mejor comprensión de los efectos de los opioides a nivel neurobiológico, clínico y social para mejorar la atención futura del paciente», “Hay lagunas en la investigación que deben abordarse para mejorar la situación actual de los opioides. En primer lugar, debemos comprender mejor la tolerancia a los opioides y la hiperalgesia inducida por los opioides para desarrollar tratamientos de alivio del dolor que funcionen en estas afecciones. También necesitamos estudios extensos basados en la población para ayudar a comprender mejor la relación entre el uso de opioides durante la cirugía y el dolor crónico, y debemos comprender qué es lo que predispone a algunas personas al uso indebido de opioides para que podamos brindar un alivio alternativo al dolor durante estos procedimientos.
Estas recomendaciones afectan a muchas áreas de la crisis de opioides y también podrían beneficiar a la crisis en general.
