El uso del remifentanilo reduce de un 50% la necesidad de anestesia epidural

La elección de la técnica y la indicación de analgesia pre parto debe ser el producto de un cuidadoso estudio, que considere las características de la paciente, antecedentes de morbilidad, además de consideraciones obstétricas según el momento de la labor de parto.
La analgesia indicada para la paciente debe ser aquella que alivie el dolor de manera efectiva, sin interferir con el trabajo del parto, ni causar efectos adversos-hasta potencialmente peligrosos- sobre la madre o el feto y que pueda ser fácilmente controlable.

Dentro de las alternativas de la analgesia pre parto vaginal, las inyecciones epidurales son muy efectivas al momento de proporcionar un alivio del dolor, pero aumentan el riesgo de necesitar un parto instrumental (fórceps o vacío) durante el nacimiento, que puede incrementar el riesgo de trauma y alteraciones funcionales importantes y duraderas para la madre, como la incontinencia urinaria y la disfunción sexual.
En muchas maternidades son ampliamente empleadas como analgésico las inyecciones intramusculares e intravenosas de fármacos opiáceos durante el trabajo de parto. Este tipo de  compuestos incluyen petidina- el estándar actual en la atención de parto-  que también es conocido como meperidina o demerol; fentailo, pentazocina, tramadol, nalbufina, diamorfina, butorfanol y meptazinol.

La petidina se administra ampliamente a mujeres en trabajo de parto cada año en el Reino Unido, sobrepasando las 250,000 parturientas. En el Reino Unido y Europa, el remifentanilo, otro  fármaco opioide que es de acción potente, ultracorta y no acumulable, se emplea durante las cirugías y procedimientos dolorosos para suministrar analgesia y sedación, pero rara vez se ofrece como una alternativa en el trabajo de parto, limitándose su empleo a  aquellas mujeres que no pueden recibir una epidural por razones médicas, como las coagulopatías.

Un grupo de investigadores sugiere que el empleo de remifentanilo en lugar de petidina podría reducir la necesidad de anestesia epidural, uso de instrumental y complicaciones en el aparato génito-urinario de las mujeres, tanto durante el parto y posterior a éste.

Petidina versus remifentanilo

El ensayo aleatorizado, controlado y abierto incluyó a unas 400 mujeres mayores de 16 años que estaban en trabajo de parto, que tenían unas 37 semanas de gestación y que habían solicitado alivio del dolor. Pertenecían a unidades de maternidad del Reino Unido. Los hallazgos fueron publicados en The Lancet.

La mitad de las mujeres recibieron remifentanilo y a la otra mitad se le administró petidina. Remifentanilo se administró como un goteo controlado por la propia paciente, pudiendo recibir 40 μg de la droga cada dos minutos, al presionar un dispositivo manual. Por su parte, la petidina se aplicó como una inyección intramuscular de 100 mg,  con intervalos de hasta cada cuatro horas, con un máximo de 400 mg en 24 horas.

La mitad de las mujeres en trabajo de parto a las que se les administró remifentanilo requirieron la aplicación de una epidural posterior, en comparación con las mujeres que recibieron petidina.

El autor principal del estudio,  el Dr. Matthew Wilson, de la Universidad de Sheffield, Reino Unido dice: «Estudios previos han demostrado que al menos una de cada tres mujeres que reciben petidina para controlar el dolor durante el trabajo de parto requieren de una epidural posterior, ya que el medicamento no siempre es efectivo. También tiene efectos secundarios no deseados, como sedación y náuseas para la madre, y puede pasar al torrente sanguíneo del bebé a través de la placenta.
Nuestros hallazgos desafían el uso rutinario de petidina para el alivio del dolor durante el trabajo de parto. Remifentanilo redujo la necesidad de una epidural a la mitad y no hubo problemas duraderos para las madres y los bebés en nuestro ensayo, aunque el efecto de remifentanilo en los niveles de oxígeno materno debe aclararse en estudios posteriores«.

Todas las mujeres participantes recibieron atención personalizada de una partera, con controles de la frecuencia respiratoria materna, sedación, control del índice de dolor y monitoreo de los niveles de oxígeno cada 30 minutos. Las mujeres podían solicitar una epidural en cualquier momento.

En el grupo de estudio del remifentanilo, el 93% de las mujeres recibió el medicamento, mientras que en de la petidina, solo el 77% de las participantes alcanzaron a que se les administrara, ya fuera porque las mujeres parieron antes de recibir el fármaco o la madre decidió solicitar inmediatamente una epidural, sin recibir el analgésico indicado.

En un 19% de las mujeres del grupo de remifentanilo se empleó una epidural, en relación con el 43% de las que recibieron petidina, puesto que en promedio, las pertenecientes al grupo de remifentanilo calificaron su dolor como menos severo, comparativamente con las mujeres que recibieron el otro fármaco. Aquellas a las que se administró remifentanil también tenían menos probabilidades de necesitar fórceps y vacío durante el trabajo de parto (15%), en relación con las mujeres que recibieron petidina (26%).

Sin embargo, el empleo de remifentanilo se asoció con más del doble de madres con bajos niveles de oxígeno(14%), en comparación a la petidina (5%), lo que llevó a que más mujeres de dicho grupo recibieran oxígeno suplementario. A pesar de este hecho, no hubo ningún efecto negativo para la madre o el bebé, pero se necesitará más investigación en grupos más grandes para confirmarlo. Los problemas respiratorios y la sedación en la madre fueron raros en ambos grupos del estudio.

Limitaciones según los autores

Los autores señalan algunas limitaciones del ensayo, como la del mayor número de mujeres en el grupo de petidina que optaron por una epidural de inmediato, que podría deberse a la existencia de ideas preconcebidas sobre la menor eficacia de este compuesto como analgésico. No obstante, al excluir estos episodios del análisis no implicó una diferencia significativa en los hallazgos, por lo que no repercutieron en el resultado final.
Los casos en que el trabajo de parto tuvo que ser inducido fueron más comunes en el estudio que en la población general, sin embargo, al ser la inducción un procedimiento habitual, los autores creen que sus hallazgos igualmente son relevantes.
Pese a los hallazgos favorables para el uso del remifentanilo, el equipo recomienda más investigaciones para comprender los efectos que los bajos niveles de oxígeno materno pueden causar.